作者：张玮玮，贡鸣，陈东，霍晓川，首都医科大学附属北京安贞医院

左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）植入术用于改善终末期心力衰竭患者的生存率和生活质量，但可能会导致严重并发症的发生，如缺血性脑卒中，从而对患者的生命安全造成威胁。因LVAD 植入术后患者需要进行常规抗凝治疗而无法进行静脉溶栓，因此，机械取栓成为早期唯一有效的治疗方法。本文介绍了1 例LVAD 植入术后发生急性缺血性脑卒中，并进行机械取栓治疗的患者，并对其病史、诊断及治疗方法进行总结与分析，现报道如下。

1. 病例资料

患者，男性，61 岁，因“突发言语不清、左侧肢体无力2 h”于2024 年1 月22 日就诊于本院。临床表现为无明显诱因突发言语不清、口角歪斜及左侧肢体麻木、无力，但尚可抬举、行走。神经系统检查：神志清楚，言语欠流利，双侧瞳孔等大正圆，直径3 mm，直接、间接对光反射灵敏，双眼球各方向活动充分，无复视及眼震，双侧额纹对称，闭目有力，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左侧，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4 级，右侧肢体肌力5 级，四肢腱反射对称（++），左侧病理征阳性，左侧偏身针刺觉减退，美国国立卫生研究院卒中量表评分为6 分，国际标准化比值为1.99。

急诊进行头颅CT 检查显示右侧颞、枕交界区软化灶，未见新发梗死灶。嘱咐患者继续口服华法林抗凝、他汀类药物强化降脂，静脉注射改善脑循环和脑保护药物。入院当日夜间21：00，患者言语不利、左侧肢体无力较前明显进展，双眼向左侧凝视麻痹，左上肢肌力1 级，左下肢肌力0 级。立即进行头颅计算机体层摄影血管造影检查显示右侧大脑中动脉M1 段远端闭塞，左侧椎动脉V4 段中度狭窄，右侧椎动脉V4 段重度狭窄（图1）。请神经介入科医师会诊评估手术指征，诊断考虑“LVAD 植入术后急性缺血性脑卒中，右侧大脑中动脉M1 段闭塞”，拟行机械取栓治疗。

既往史：2 型糖尿病、高脂血症病史10 余年，服用降糖、降脂药物，血糖控制相对平稳；6 年前因左侧髂动脉狭窄行支架植入术；半年前行经皮右侧颈内动脉支架植入术；冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，慢性心功能不全病史1 年半，2023 年12 月23 日因慢性心功能不全于本院接受LVAD 植入术+ 冠状动脉搭桥术。

诊疗经过：结合患者的症状、体征、既往史及术前头颅CT、计算机体层摄影血管造影检查结果，考虑患者为LVAD 植入术后急性缺血性脑卒中，需结合术后造影及术后病理结果进一步明确诊断。治疗方案首选机械取栓，在局部麻醉下，经右侧股动脉穿刺，置入8F 股动脉鞘，髂动脉造影良好，术中脑数字减影血管造影提示右侧大脑中动脉M1 段重度狭窄，泥鳅导丝、5F MPA1 导管及6FIntroSky 导管鞘采用同轴技术，超选右侧颈总动脉，将长鞘置于右侧颈总动脉分叉部近端，Sofia中间导管超选至右侧大脑中动脉M1 段分叉部近端，20 ml 注射器负压抽吸，抽出米粒大小血栓1枚，质韧、半透明、黄白色、长度约3 mm，术后立即进行脑数字减影血管造影，提示右侧大脑中动脉M1 段远端血管显影良好，完全再通，术后24 h复查头颅CT 未见新发梗死灶（图1）。

术后病理学结果显示，血小板聚集成小梁状，小梁之间充满大量凝固的纤维蛋白，边缘可见淋巴细胞与中性粒细胞点状浸润。复查头颅计算机体层摄影血管造影显示右侧大脑中动脉完全再通，无明显狭窄，左侧椎动脉V4 段中度狭窄，右侧椎动脉V4 段重度狭窄。患者神经功能障碍显著改善，美国国立卫生研究院卒中量表评分0 分。术后90 d 随访，患者的改良Rankin 量表评分为0 分，预后良好。

图1 计算机体层摄影血管造影、脑数字减影血管造影、头颅CT 检查结果 A. 术前计算机体层摄影血管造影；B. 术中脑数字减影血管造影；C. 术后脑数字减影血管造影；D. 术后24 h 头颅CT 检查。

2. 讨论

LVAD 植入术用于治疗终末期心力衰竭患者，可以显著提高患者的生存率和生活质量。已有研究显示，全磁悬浮离心式LVAD 可使晚期心力衰竭患者的2 年生存率达到76.9%。然而，LVAD 在带来获益的同时，也可能会导致严重并发症的发生，包括脑卒中、泵血栓形成和感染等，特别是脑卒中的发生风险， 在LVAD 植入术后2 年， 可达10% ～ 30% 。已有文献报道，LVAD 植入术后有2 个脑卒中发作高峰，分别是围手术期（手术植入期间至术后30 d）和术后1 年，本例患者发病时仍在围手术期内。与脑卒中相关的危险因素主要包括低心输出量、高平均动脉压、泵血栓形成、感染、术后抗凝或抗栓不充分、乳酸脱氢酶升高以及心房颤动、糖尿病等。平均动脉压控制在90 mmHg 以下可明显降低缺血性和出血性脑卒中的发生率。

本例患者术前国际标准化比值为1.99，国际标准化比值维持目标设定为2.0 ～ 3.0 ，国际标准化比值低于或高于目标范围分别与缺血性或出血性脑卒中风险增加有关。本例患者术前国际标准化比值偏低，可能与急性缺血性脑卒中的发生相关。LVAD 植入术后患者发生急性缺血性脑卒中的主要机制是血栓栓塞，血栓的形成受到多种因素影响，包括泵自身材料（血液相容性）激活的外源性凝血途径以及泵剪切应力引起的溶血，可导致红细胞释放二磷酸腺苷，进一步促进血小板活化。同时，血流动力学水平变化引起的剪切应力也可能导致血管内皮损伤，加速动脉粥样硬化进展。

泵血栓是LVAD 的常见并发症，部分缺血性脑卒中继发于泵血栓，然而，泵血栓主要被认为是晚期而非早期缺血性脑卒中的危险因素。因LVAD 患者术后需要进行常规抗凝治疗而无法进行静脉溶栓，因此，机械取栓成为早期唯一有效的治疗方法。Kitanoa 等的多中心回顾性研究比较了机械取栓治疗20 例LVAD 植入术后脑卒中患者和33 例非LVAD 植入术后脑卒中患者的临床疗效，结果显示，其中75% 的LVAD 植入术后脑卒中患者通过取栓治疗再灌注成功，但出血风险升高。

本例患者取栓成功，预后良好，表明机械取栓治疗LVAD植入术后缺血性脑卒中患者是可行且有效的，但术前应考虑到出血并发症的潜在风险。目前LVAD 植入术的应用越来越广泛，考虑到术后脑卒中的发生风险，神经科医师需要熟悉并掌握LVAD 植入术后患者脑血管疾病的评估与治疗方法，还应不断积累临床经验，找到最佳的机械取栓方式和围手术期管理方式，尽可能减少术后并发症的发生。

来源：张玮玮,贡鸣,陈东,等.机械取栓治疗左心室辅助装置植入术后急性缺血性脑卒中1例[J].中国医刊,2025,60(02):239-241.