作者：单秀，杨升宝，同济大学附属东方医院胶州医院麻醉科；范菲菲，青岛市急救中心济阳路急救站

腹腔镜手术与过去传统手术方式相比，腹腔镜手术凭借切口小、疼痛程度轻、术中视野清晰、术后恢复快等显著优势，已成为妇科等科室的首选手术方式。对于腹腔镜手术过程中出现二氧化碳肺栓塞并发症，应该引起我们高度的重视。现通过一例腹腔镜异位妊娠手术中发生二氧化碳栓塞的病例，深入探讨腹腔镜手术二氧化碳肺栓塞并发症的发生机制、临床表现、治疗方法以及预防措施。

1. 临床资料

患者，女性，21 岁，体重44 kg，因“停经56天，下腹痛2 天”，于2024 年10 月27 日急诊入院。既往体健，无特殊病史，平素月经规律，既往无食物及药物过敏史，无手术史。2 天前无明显诱因出现下腹痛，伴恶心，无阴道流血，未治疗。27 日早晨自觉腹痛加重，于我院就诊。体格检查 ： 体温（T）36.1 ° C，无创血压（BP）105 /68mmHg，心率（HR）106 次/ 分，心肺听诊未发现异常。患者意识清醒，心电图正常，血常规：红细胞计数（RBC）2.88 ×1012 / L，血红蛋白（Hb）77 g / L。妇科检查：腹肌紧张，宫颈举痛阳性，子宫稍大，左侧附件区可触及包块，压痛明显。超声提示左侧附件区混合性包块，大小约10.3cm×6.7 cm，腹腔积血约800 mL。

入院诊断 ： 异位妊娠破裂伴失血性休克。拟在全身麻醉下行急诊腹腔镜输卵管部分切除伴输卵管妊娠物去除术。患者入手术室后，予以心电监护，开放上肢外周静脉通路输液 。入室时BP 108/45 mmHg，HR121 次/ 分，R 16 次/ 分，未吸氧条件下血氧饱和度 SpO₂ 为97%，休克指数为1.1。由于患者异位妊娠破裂出血量较大，术前超声引导下行右桡动脉穿刺并置管，进行动脉血压监测。麻 醉诱导过程 ：静脉缓慢推注舒芬太尼15 μg，环泊酚20 mg，罗库溴铵40mg，在可视喉镜下完成气管插管术，连接麻醉机，调整通气参数：潮气量（VT） 400 mL，I ∶ R为1 ∶ 2，f 为13 次/ 分钟。

麻醉维持过程 ： 静脉泵注丙泊酚300 mg / h，瑞芬太尼0.25 ug/(kg·min)，术中静脉输注复方氯化钠注射液与生理盐水。手术开始建立CO₂ 气腹（压力12 mmHg），头低足高位进行手术，清理腹腔积血，同时进行自体血回收。约气腹建立25 分钟，患者突发血氧饱和度急剧下降，SpO₂ 由100% 骤降至26%，呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）由40 mmHg 降至10 mmHg，有创动脉血压（ABP）由100/55 mmHg 降至75 /35 mmHg，HR 由 102 次/ 分升至145 次/ 分，心电图出现右束支传导阻滞。

立即停止手术并停止二氧化碳气腹充气，负压吸引器吸引腹腔二氧化碳。查看患者皮肤，发现无皮疹红斑等过敏症状，改头低脚高左侧卧位，给予100% 纯氧通气，调整麻醉机参数提高氧合，潮气量增至500mL，呼吸频率调高至16 次/ 分钟后，SpO2 升至77% ～ 80%。立即紧急超声引导下完成右颈内静脉穿刺置管并监测CVP 为2 cmH2O。听诊心前区可闻及响亮、尖锐“磨轮样”杂音。床旁超声见右心室内气体强回声，回抽中心静脉导管（CVC），可见约15 毫升含气体的泡沫状血液。通过上述表现明确诊断患者为二氧化碳肺栓塞。

给予患者去氧肾上腺素100ug 静脉注射后血压未见明显升高，通过中心静脉泵注去甲肾上腺素0.05 ～ 3μg/（kg·min）。立即进行动脉血气分析，并通过中心静脉进行快速输血输液，血气分析结果为 pH值 7.235，PaO2 38.9 mmHg，PaCO2 38 mmHg，Hb70 g /L，Ca2 + 1.06 mmol/L， 血糖7.1 mmol/L， 乳酸0.8 mmol/L。在明确患者术中发生二氧化碳肺栓塞的紧急情况下，通过及时的干预治疗，大约20分钟后，心电图恢复正常窦性心律，患者的血氧饱和度提升并稳定在99%，表明患者的氧合状态已恢复至正常水平。

同时，患者的血压也逐渐恢复正常，收缩压稳定在110 ～ 120 mmHg、舒张压稳定在45 ～ 55 mmHg。再次行动脉血气分析，结果为：pH 值 7.357，PaO2 164 mmHg，PaCO2 36 mmHg，Hb70 g/L，Ca2+ 1.82 mmol/L，血糖6.3 mmol/L，乳酸 0.8 mmol/L。由于患者各项生命体征已趋于稳定，手术改为开腹手术进行并顺利完成。手术过程中出血量为1000 mL，输注回收式自体输血500 mL，红细胞1.5U，晶体1500 mL，尿量300 mL 。约 45min 后手术结束，患者生命体征平稳，带气管插管送入 ICU，之后顺利拔出气管插管转入普通病房。术后复查CT 未见气体栓塞残留，7 天后顺利出院。在一个月后对患者随访调查，患者没有出现肺栓塞相关后遗症表现。

2. 讨论

腹腔镜手术中二氧化碳肺栓塞的发生机制可能与气腹压力过高、二氧化碳直接注入血管或因组织损伤导致血管开放等因素有关。二氧化碳栓塞常表现为突发低血压、呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降、心动过速或心动过缓、心律失常和心脏骤停等，听诊时可闻及“磨轮样”杂音，呼气末二氧化碳分压（end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2）可表现为急剧升高或降低。其诊断主要依据临床表现和术中监测指标的变化。通过上述病例血气分析的结果可以发现，呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）低、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高，可以作为患者发生二氧化碳肺栓塞的诊断标准之一。

PaCO2 与PETCO₂这种分离现象的发生是由肺血管的反应性收缩和大量气泡阻塞毛细血管，进而引发肺动脉高压，继而右心室压升高、肺分流增加所致。在诊断方面，除了临床表现外，经食管超声心动图（TEE）被视为是诊断二氧化碳肺栓塞的金标准。TEE 可以直接观察到心脏内气体栓子的存在，但因其有创性和技术要求较高，在临床应用中受到一定限制。根据研究指出，动脉血二氧化碳分压与呼气末二氧化碳分压差值的增大可作为无症状肺栓塞的诊断指标。

二氧化碳肺栓塞是腹腔镜手术中罕见但严重的并发症，本例腹腔镜异位妊娠手术并发二氧化碳肺栓塞成功抢救经验主要有以下几点：（1）及时识别二氧化碳肺栓塞的临床表现；（2）立即停止气腹，降低腹腔压力；（3）给予纯氧通气，排出二氧化碳，纠正低氧血症，改善氧合；（4）将患者体位调整为头低位，左侧卧位 (Durant 体位)，使气泡进入右心房心耳，防止其进入肺动脉。 头低脚高体位也能减少气体进入头部的风险。中心静脉抽出右心房的气体，可用于二氧化碳肺栓塞快速诊断；（5）加快补液速度，提高中心静脉压，一方面可减少气体进入心脏，另一方面提高中心静脉压可能减少气体继续进入血管，防止气泡体积进一步增大。（6）使用去甲肾上腺素等血管活性药物，维持患者的血流动力学稳定，一旦出现心脏骤停需立即进行心肺复苏。（7）术后对患者进行严密监护，预防各类并发症的发生。

在治疗方面，除了上述的抢救措施外，高压氧治疗（HBOT）被认为是一种有前景的治疗方法。HBOT 可以加速气体栓子的吸收，改善组织缺氧，减少神经系统的并发症。Reust 等报道通过高压氧治疗后，TEE 监测发现冠状动脉内的大量二氧化碳气泡消失。但是由于设备和技术的限制，HBOT 在二氧化碳肺栓塞临床上的应用很少，仍需未来进一步研究。腹腔镜手术二氧化碳肺栓塞的发生主要与气腹压力、手术时间、患者体位等因素有关。在手术过程中我们应该做到尽量缩短手术时间，避免气腹压力过高，注意患者体位的调整。

腔镜手术中二氧化碳栓塞预防措施包括：（1）确保 Veres 针放置在正确的位置，谨慎操作，避免误伤大血管或实质性脏器，最大程度减少组织损伤，避免大量二氧化碳误入血管。术中分离较大静脉时，一旦误伤应及时夹闭血管。（2）控制适当的气腹压力，避免过高。过高的气腹压力可增加二氧化碳通过破损血管进入循环系统的风险。在腹腔镜手术中，维持适当的气腹压力对预防二氧化碳栓塞的发生发挥着重要作用。当腹腔内注入二氧化碳使腹内压＞ 10 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）时，可导致显著的血流动力学改变。因此在建立气腹时需格外小心，起始阶段CO₂ 流量设定为 1 ～ 2 L/min，并逐步增加。（3）在手术中应密切监测患者的生命体征和呼气末二氧化碳分压等。（4）缩短手术气腹时间，长时间手术增加了血管损伤和气体渗漏的风险。（5）注意患者体位的调整，头低脚高位可能促进气体向心脏方向移动。

腹腔镜手术中二氧化碳肺栓塞的发生率约为0.001% ～ 0.059%，但其死亡率可高达28%。在我们日常的手术麻醉中，提高对该并发症的认识和警惕性是非常重要的，也是我们保证患者生命安全、确保麻醉手术顺利进行的重要前提。随着腹腔镜技术的普及和手术难度的增加，手术中二氧化碳肺栓塞的发生率呈现出上升趋势。这警示我们应进一步加强手术操作规范，完善术中监测手段，提高手术的安全性。

综上所述，腹腔镜宫外孕手术中并发二氧化碳肺栓塞虽罕见，但危及生命。因此，我们需高度重视，早期预防，尽早诊断，及时处理以降低二氧化碳肺栓塞的发生率和致死率。麻醉医生应提高对二氧化碳肺栓塞的警惕性，熟悉其临床表现，掌握抢救流程。及时识别和正确处理是抢救成功的关键。通过规范手术操作，可有效预防和减少该并发症的发生。

来源：单秀,范菲菲,杨升宝.腹腔镜异位妊娠手术并发二氧化碳肺栓塞的1例病例报道[J].青岛医药卫生,2025,57(02):158-160.DOI:CNKI:SUN:QDYW.0.2025-02-017.